Å distribuere betyr å fordele eller å dele ut. Det er prosessen en bedrift har, der de gjør et produkt tilgjengelig for kunder ved hjelp av planlegging, utføring og kontrollering av formidling og transport (1). Legemiddeldistribusjon «skal sikre at essensielle legemidler er til stede til enhver tid på alle nivåer i helsetjenesten» (2, s.282). Essensielle legemidler skal alltid være tilgjengelig i tilstrekkelig mengde i et fungerende helsesystem. Disse legemidlene skal tilfredsstille nødvendige helsebehov i en befolkning. Dette kan være vanskelig å gjennomføre i praksis i mange land fordi de ikke har god nok infrastruktur (2).
Infrastruktur er et nett av anlegg som er grunnlaget for en virksomhet. Det blir ofte brukt om det systemet av veier, flyplasser, strøm, vann- og kloakksystem og jernbanelinjer med mer, som finnes i et land og får samfunnet til å fungere effektivt (3). Det kreves store økonomiske ressurser og planlegging for å bygge ut god infrastruktur, så investeringer må være godt knyttet sammen. Den må stadig vedlikeholdes, dette krever også sitt. I mange land kan det være et stort problem at infrastrukturen ikke er god nok, dette er en barriere som kan være til hinder for økonomisk vekst i utviklingsland. Infrastruktur gir blant annet tilgang på helsetjenester, utdanning og handel.
Organisering av legemiddelinnkjøp i utviklingsland
Utviklingsland er en betegnelse for land som enda ikke har fått en industrialisering. I disse landene er det lav levestandard og de møter ofte på problemer som befolkningsoverskudd, lavt utdanningsnivå, fattigdom og en ensidig utviklet økonomi. Utviklingslandene har lavere grad av sosial og økonomisk utvikling enn industrialiserte land. Utviklingen i disse landene er stort sett knyttet til det sosiale forholdet, som igjen er knyttet til de politiske og økonomiske forholdene i landet.Utviklingsland blir ofte betegnet som den “3. verden”, mens industrialiserte land ofte blir betegnet som “vesten”.
Med dagens legemiddelmarked har det blitt vanskelig å utvikle nye legemidler for sykdommer som først og fremst rammer befolkningen i fattige land. Vanligvis vil legemidlene først utvikles i i-land hvor markedet fungerer bra og personen som har funnet opp stoffet vil bli belønnet for innsatsen sin. Forskeren kan sette en høy pris på produktet sitt som markedet i vesten er villige til å betale for. Dette skyldes ofte at i-land har gode offentlige ordninger som betaler store deler av summen til legemidlet for pasienten. Når disse produktene skal selges i u-land med dårlig økonomi og dårlig velferdssystem, vil legemidlene ofte være for dyre for folk å kjøpe. Dersom befolkningen ikke kjøper disse medisinene, så vil det heller ikke bli importert, fordi etterspørselen er for liten.
Det å forske og utvikle et legemiddel er dyrt fordi det kreves en rekke utprøvninger på både dyr og på mennesker. Selv om et land vil tjene på et nytt legemiddel, så vil det likevel bruke mange midler fordi det er så dyrt. Nye medisiner vil ha en stor betydning både for legemiddelfirmaene og forskningsområdet i et land. I de siste årene har mange i-land valgt å forske på nye legemidler i u-land fordi det er billigere å skaffe råvarer og arbeidskraft, og fordi det er mange naive pasienter som aldri har blitt eksponert for medisiner eller medisinske forsøk før. Dessverre er ikke alle u-land like flinke på å følge opp hvem denne utprøvningen blir gjort på, og rundt 80% av de som er med i en utprøving av et nytt legemiddel i u-land er ikke klar over det selv. Dette er noe verdenssamfunnet burde jobbe i mot, og bidra til at firmaer som gjør dette får store konsekvenser(4).
Ca. 75% av verdens befolkning bor i utviklingsland hvor det er vanskelig å få tak i legemidler eller at man ikke får dekket helse-og legemiddelutgifter. Dette fører til at mange mennesker dør av sykdommer som blant annet: hiv, aids, tuberkulose og malaria. Dette er sykdommer som enkelt kan kureres eller stabiliseres med riktige legemidler.
Strukturelle problemer som vanskeliggjør tilgjengeligheten på legemidler i utviklingsland
Tilgang til medisiner, helsetjenester og tilstrekkelig med utdannet helsepersonell er viktige faktorer som må være på plass for at vi kan håndtere de store helseutfordringene som verden står overfor i dag. Essensielle legemidler tilfredsstiller de prioriterte helsebehovene til befolkningen. En av menneskerettighetene handler om å ha tilgang til essensielle legemidler. Tilgang til legemidler påvirkes av fire hovedfaktorer som rasjonelt utvalg, overkommelige priser, bærekraftig finansiering og et pålitelig helsesystem (5).
Utviklingslandene har en urettferdig maktstruktur som hindrer menneskers tilgang til nødvendige helsetjenester, medisiner, vann og sanitære forhold. På grunn av fattigdom i utviklingslandene mangler en tredjedel av verdensbefolkningen tilgang til nødvendige medisiner. Patenterte legemidler fører til høye priser på legemidler. Patentene sikrer gjennom patentregelverket i WTO: TRIPS som står for Trade-Related Asppects of Intellectual Property Rights, produsentene enerett på produksjon av medikamentet i 20 år. I patentperioden er medisiner opp mot 80% dyrere enn de ville vært uten patenter. Derfor blir det vanskelig for stor del av verdens befolkning å få tilgang til disse høyprisede legemidlene. TRIPS-avtalen har noen unntaksbestemmelser som er tvangslisensiering og parallellimport i nasjonale krisesituasjoner og TRIPS-avtalens unntaksbestemmelsene står i teorien, men det er vanskelig for utviklingslandene å ta i bruk de i praksis. Styrken og gjennomføring av disse unntaksbestemmelsene er nødvendig for å garantere at alle mennesker får tilgang til medisiner.
Det er stor forskjell på land når det gjelder kjøp av legemidler. I Norge dekker folketrygden det meste av våre legemiddelutgifter. Mens i Malawi må en lavtlønnet offentlig ansatt jobbe 20 dager for å betale for en måneds behandling med fire vanlige legemidler til behandling av kardiovaskulær sykdom. Selv om en lavlønnet offentlig ansatt er bedre stilt enn størsteparten av befolkningen i fattig land. Det er dårlige forsikringsordninger i u-land, for eksempel må 80% av helseutgiftene i India betales av pasientene selv. Det er store forskjeller i prisene på et legemiddel mellom originalprodusents produkt og kopier av den originale (generika). Originalprodusentenes produkter er mer tilgjengelig i private sektor enn kopier. Noe som fører til at folk tror at disse har bedre kvalitet. Selv om generika har samme virkestoff i samme mengde, men det er forskjellig navn på medisinene. Dersom det ikke settes prisregulerende tiltak slik at legemidlet koster det samme, derfor må legemiddelmyndighet sikre at både originaler og kopier har god kvalitet (5).
Tilgang på legemidler i utviklingsland
Det finnes mange diskusjoner, planer og ulike ideer om hvordan man kan løse disse problemene. Reduksjon av prisen og donasjoner av legemidler var blant annet de viktigste ideene. Verdens helseorganisasjon WTO er en internasjonal organisasjon som sørger for at det er tilgang til legemidler i utviklingsland til en rettferdig pris. Under WTO er TRIPS en organisasjon som bidrar til å hjelpe utviklingsland med legemiddelinnkjøp. De prøver å løse problemet ved å redusere skatter, toll og marginer. Men dette er ikke så enkelt, det vil ta tid for å redusere prisene rettferdig slik at firmaer og befolkningen i andre land skal ikke oppleve prisforskjellene så mye, men dette er også fortsatt dyrt for noen utviklingsland selv om prisen blir redusert. En av verdens andre helseorganisasjoner er WHO. Organisasjonens formål er å sørge for høyest mulig levestandard for verdensbefolkningen og vil legge mest vekt på at alle skal oppnå en så god helse som mulig. Derfor arbeider denne organisasjonen med å koordinere internasjonal, medisinsk hjelp til steder som er rammet av infeksjonssykdommer som blant annet, sars, aids, malaria, tuberkulose og bekjemper andre sykdommer ved å distribuere vaksiner.
Alle disse organisasjonene har en avtale for hvordan man kan bedre tilgang på patenterte legemidler i utviklingsland. Noen av de viktigste punktene i avtalen var tvangslisensiering, parallellimport og prisregulering. Tvangslisensiering er en tillatelse som ulike farma-produsenter kan få for å kunne lage medikamenter som autoriserte store produsenter lager. Parallellimport er å importere medisiner, slik at produsentene av disse konkurrerer om ha billigst mulig pris for å selge mest mulig legemidler. Pris regulering: Nesten alle land i verden regulerer prisene på legemidlene, særlig patenterte legemidler. Streng prisregulering kan føre til mangel på essensielle legemidler i utviklingsland (2), (6).
Logistikkproblemer
Logistikk vil si å planlegge, utvikle, organisere, styre, gjennomføre og kontrollere for eksempel en vare fra industri til endelig bruker. Målet er å ha rett mengde, av rett type, på rett sted til rett tid. Slik effektiv koordinering vil gi lavest kostnader (7). Alle som utfører logistikk har eget ansvar. Produsentens logistikkmessige ansvar er å gjøre tilgjengelig en riktig mengde varer til rett tid og med minst mulig bruk av ressurser. Et apotek har også eget ansvar som er da, å flytte varen fra grossistens lager til pasientens hånd (8).
Figur 1: Laget av Amal Usmail
Det er forskjeller på hvordan lagring og distribuering av legemidler er organisert i ulike land. Det kan være statlig eide varehus som får distribusjon fra selvstyrt depot, eller det kan være full privatisering slik det nå er i Norge. Det har vært vanskelig å gjennomføre forbedringer på dette området, og en faktor som ikke kan utelukkes er korrupsjon (2).
57 land i verden har alvorlig mangel på helsepersonell. Mange blir fristet av bedre muligheter og høyere levestandard i vestlige land, og flytter. I afrikanske land er det under 5 farmasøyter per 100 000 innbygger. Det er spesielt mangel på farmasøyter i det offentlige, da det er mer penger og høyere status i å drive privat. Apotek finnes stort sett i store byer, da det ikke er spesielt attraktivt å drive apotek på landsbygda. Innkjøpsprisene er høye, men også avansen (2). «Sri Lanka har en spesiell ordning hvor de private kan kjøpe essensielle legemidler fra det statlige depotet. Dette for at fattige skal ha tilgang til essensielle legemidler også i privat sektor» (2, s. 282).
Naturlige forhold med lange avstander og dårlig framkommelighet gjør at det kan være vanskelig å nå fram til alle. I tillegg kan store områder bli isolerte i lengre perioder under regntiden, veier blir skylt vekk og flom oppstår. Da kan distribuering av legemidler til mindre sentrale strøk bli umulig (2).
Logistikkproblemer i andre land kan påvirke Norge. I 2013 var det mangel på det smertestillende legemiddelet «ketobemidon» i høye konsentrasjoner. Dette fordi det bare var en produsent igjen. Produsenten måtte vente på tillatelse til å eksportere, fordi de hadde bygd ny fabrikk i India (9).
Etterlevelse
Etterlevelse er et begrep som beskriver i hvilken grad en pasient henter ut det legemiddel som er forskrevet av lege fra apoteket og evne til å følge legenes og farmasøyters råd om legemiddelbruk; tar medisinen til riktig tid, i rett dose og eventuelt fullføre behandlingsprosessen. På engelsk har man «compliance», «concordance» og «adherence» som vektlegger ulike måter av kommunikasjon, bestemmelse og behandlingsansvar mellom legen, farmasøyt og pasient. Det innebærer blant annet hvordan pasienten får den informasjonen som er nødvendig for helsen(10).
En god etterlevelse går ut på at pasienten må få individuelt tilpasset informasjon om riktig bruk av medikamentene sine, kunne delta aktiv i behandlingsprosessen, samt kartlegge og diskutere sine bekymringer og spørsmål som er knyttet til helsen, prosedyren og legemiddeleffekten. Behandlingen økes trolig positivt når pasienten har kunnskap, forståelse og motivasjon for behandlingen. Da må leger og farmasøyter kunne jobbe tett sammen med oppfølging av pasienten (2).
Manglende etterlevelse kan ha mange årsaker, både bevisste og ubevisste eller ufrivillige. Følger av manglende etterlevelse kan variere fra det ubetydelige til det meget alvorlige og har konsekvenser både for den enkelte og for samfunnet. Det er særlig en viss forskjell mellom velfungerende land og fattige land når det gjelder etterlevelse (11), (12).
I den bevisste årsaken legges det vekt på at noen kan ha frykt for bivirkninger av legemidlet, prinsipielt mot legemidler/ regner legemidler som giftstoffer, andre alternativ behandling, velger å ikke be om hjelpe til å mestre behandlingen, lest eller hørt noe ufordelaktig gjennom media eller økonomiske årsaker. I den ubevisste eller ufrivillige årsaken legger det vekt på at noen kan glemme å ta legemidler, vet ikke hvordan det skal tas på grunn av uklarheter, misforståelse eller synsproblemer, klarer ikke å ta legemidlet på grunn av enten funksjonsnedsettelser eller svelgeproblemer, vansker med å hente ut legemidlet, annen kultur- og sykdomsforståelse eller språkprobleme (2).
Utfordringer utviklingsland møter for å oppnå god etterlevelse:
40 % av befolkningen i Afrika, sør for Sahara lever på under 1 US dollar om dagen. Det er ikke tilgang til essensielle legemidler og det er lite forskning og utvikling på sykdommer. Barne- og kvinnedødeligheten er høy med utbredde sykdommer som aids, Hiv, tuberkulose, malaria, parasittsykdommer, infeksjon i tillegg til såkalte vesentlige sykdommer. Helsesektoren i fattige land mangler penger og helsearbeidere fordi helsepersonell med høyere utdanning velger å emigrere til vestlig verden selv om det stor etterspørsel etter dem i hjemland, og noen som blir igjen velger å jobbe i privat sektor på grunn av bedre arbeidsforhold. Dette gjør at legemiddelforsyningen i offentlige sektorer fungerer dårlig, og at pasienten må bruke private sektorer der legemidler og helsetjenester er kostbart. Helseforsikringen må dekkes av pasienten selv uten noe bistand. I den private sektor er det svak legemiddelkontroll med et dårlig regulert marked, hvor risikoen er høy for dårlig kvalitet og forfalskninger av legemidler. I tillegg er det også mangel på kontroll av legemiddelpriser, som da gir mye høyere pris enn i rike land, og gjør at pasienten får vansker med å kjøpe de nødvendige medikamentene.
Mangel på helsepersonell i offentlig sektor kan føre til at arbeidsoppgaver fra helsepersonell med høyere kvalifikasjoner kan bli overført til lavere kvalifiserte. Der kan det være mangel på tilstrekkelig opplæring, noe som fører til at helsepersonellet er usikre i sitt arbeid, og kan i verste fall medføre fare for liv, ved utdeling av feil legemiddel til pasienten. Pasienten får ikke nødvendig informasjon, og dermed vet han ikke hvordan legemiddelet skal brukes, og eventuelle bivirkninger. Dette kan føre til at pasienten misbruker eller bruker for mye av legemidlene.
Selv om det i mange utviklingsland er gratis, obligatorisk skole, velger mange å ikke gå på skolen. Dette er fordi de må arbeide for å skaffe familien inntekt. Mangel på utdanning og lavere utdanningsnivå gjør det vanskelig for helsepersonellet å gi den nødvendige kunnskap og informasjon, og umulig å få bekreftelse på informasjonen blir forstått som ønsket (2), (11), (13), (14), (15).
Sikring av legemidlenes kvalitet
Både falske og legemidler med lav kvalitet er et globalt helseproblem, særlig i fattige land med dårlig legemiddelkontroll. Legemidler av dårlig kvalitet kan ha alvorlige helsekonsekvenser som for eksempel skader på brukerne, utvikling av antibiotikaresistens, økt legemiddelkostnader og ødelegge befolkningens tillit til helsevesenet (16).
I rike land som for eksempel Norge og USA er det vanskelig å få solgt falske legemidler grunnet god kontroll og god tilgang på kostbart analyseutstyr for å sjekke legemiddelkvaliteten. I USA jobbes det med å innføre elektronisk identitetsmerking av legemidler som skal gjøre det vanskeligere å forfalske et legemiddel. Et forslag er å utstyre pakningene med «radiofrequency identification technology» RFID- brikke. Da vil alle pakker kunne avleses elektronisk gjennom hele logistikkjeden, fordi hver pakke får sin egen identitet. I de fleste u-land er dette ikke interessant, fordi infrastrukturen for å kunne nyttiggjøre seg av slik merking er ikke tilstede(17).
Hovedproblemene i mange u-land er manglende analysekapasitet og korrupsjon. Mange av analysemetodene krever apparater som er dyr i anskaffelse og i drift, og i tillegg krever spesialutdannet personale. Dette gjør tilgjengeligheten vanskelig for mange u-land og helt utilgjengelig for hjelpeorganisasjoner som ønsker å kvalitetssikre legemidlene de kjøper inn og bruker.
Hvordan legemiddelet undersøkes
Det skilles mellom kvalitative og kvantitative analyser av legemidlene. De kvalitative analysene sier hva som er det aktive virkestoffet, farge og merking. De kvantitative analysene gir informasjon om hvor mye av virkestoffet som er i legemiddelet og hvor mye forurensninger som finnes. Kvalitative analyser kan benyttes for å raskt identifisere de minst sofistikerte forfalskede legemidlene, som for eksempel de som mangler et aktivt virkestoff. Kvantitative analyser benyttes på de mer sofistikerte forfalskningene og substandard legemidler, der mengden virkestoff kan variere.
Først undersøkes et legemiddel visuelt. Både pakningen og tabletten undersøkes for å finne feil med legemiddelet, men i det siste har kriminelle blitt veldig gode på å fremstille nøyaktige kopier av forpakninger og tabletter. I noen tilfeller blir falske legemidler pakket i ekte forpakninger, noe som gjør oppdagelsen av falske legemidler svært vanskelig (18).
En metode for å kjapt bestemme om det er virkestoff i legemiddelet er fargereaksjoner. Fargereaksjoner blir brukt for å identifisere at påstått virkestoff er til stede i legemiddelet som skal testes. Man løser legemiddelet opp i en væske og tilsetter ett eller flere kjemikaler, spesifisert for hvert virkestoff. Kjemikalene vil da reagere med virkestoffet og gir en farge som er karakteristisk og enkel å identifisere. Dette er en rask metode som krever lite kjemikaler. Prosedyren brukes derfor for å sortere ut legemidler som ikke inneholder virkestoff (17).
Tynnsjiktskromotografi brukes for å bestemme virkestoffets identitet og mengde. Tabletten eller kapselen knuses eller åpnes. Virkestoff ekstraheres etter en prosedyre som er tilpasset det enkelte virkestoff. Dette er en metode som er godt egnet i u-land, siden den gir et rimelig nøyaktig resultat til en lav pris og løsningsmidlene som benyttes er lett tilgjengelig. Problemet med tynnsjiktskromotografi er at det kan være vanskelig å skille to stoffer som har nesten helt lik oppbygging. Det finnes mer avanserte kromotografimetoder som for eksempel HPLC og gasskromotografi, men begge disse metodene krever dyrt utstyr og utdannet personell til å håndtere maskinene. Land som er mest utsatt for falske legemidler har ofte ikke tilgangen på disse analysemetodene (18).
Vitusapotek har i samarbeid med sitt moderfirma Celesio AG drevet kvalitetssikring av legemidler i slummen i Kolkata, India og Cagayan de Oro, og Fillippinene. Vitusapotek benyttet et minilaboratorium i denne kvalitetssikringen som er en enkel og rimelig måte å sjekke legemidlers kvalitet på. GPHF – minilab består av to kofferter som inneholder legemiddelstandarder, monografier og laboratorieutstyr. Koffertene er både støtsikre og vanntette. De må suppleres med kjemikaler som anskaffes lokalt eller bringes med.
Monografiene er bruksanvisninger på hvordan en test skal utføres. Disse er supplert sammen med laboratorieutstyret. Hver substans har sitt eget kapittel. Her blir det gitt en detaljert trinn for trinn beskrivelse for hva man skal gjøre, alt fra hvordan selve analysen skal utføres til hvordan man skal tolke resultatene. Det blir lagt vekt på at man skal gjøre grundige undersøkelser i forkant før man går i gang med analyser som er mer tidkrevende og som krever bruk av kostbare kjemikaler. Koffertene inneholder utstyr til å utføre både fargereaksjoner, test på oppløsningshastighet og tynnsjiktskromotografi(17).
Referanser:
1. Distribusjon [Internett]. Store norske leksikon; 15. april 2016 [hentet: 22. sept. 2016] tilgjengelig fra:https://snl.no/distribusjon
2.Granås AG, Bakken K. Samfunnsfarmasi – legemiddelbruk og farmasøytisk profesjonsutøvelse. Bergen: Fagbokforlaget; 2013, Etterlevelse s.196-201
3. Infrastruktur [Internett]. Store norske leksikon; 27. mai 2014 [hentet: 22. sept. 2016] tilgjengelig fra:https://snl.no/infrastruktur
16.Johnston, A., & Holt, D. W. Substandard drugs: a potential crisis for public health. British Journal of Clinical Pharmacology, 2014. http://doi.org/10.1111/bcp.12298
Infrastruktur og legemiddeldistribusjon
Table of Contents
Distribusjon og infrastruktur
Å distribuere betyr å fordele eller å dele ut. Det er prosessen en bedrift har, der de gjør et produkt tilgjengelig for kunder ved hjelp av planlegging, utføring og kontrollering av formidling og transport (1). Legemiddeldistribusjon «skal sikre at essensielle legemidler er til stede til enhver tid på alle nivåer i helsetjenesten» (2, s.282). Essensielle legemidler skal alltid være tilgjengelig i tilstrekkelig mengde i et fungerende helsesystem. Disse legemidlene skal tilfredsstille nødvendige helsebehov i en befolkning. Dette kan være vanskelig å gjennomføre i praksis i mange land fordi de ikke har god nok infrastruktur (2).Infrastruktur er et nett av anlegg som er grunnlaget for en virksomhet. Det blir ofte brukt om det systemet av veier, flyplasser, strøm, vann- og kloakksystem og jernbanelinjer med mer, som finnes i et land og får samfunnet til å fungere effektivt (3). Det kreves store økonomiske ressurser og planlegging for å bygge ut god infrastruktur, så investeringer må være godt knyttet sammen. Den må stadig vedlikeholdes, dette krever også sitt. I mange land kan det være et stort problem at infrastrukturen ikke er god nok, dette er en barriere som kan være til hinder for økonomisk vekst i utviklingsland. Infrastruktur gir blant annet tilgang på helsetjenester, utdanning og handel.
Organisering av legemiddelinnkjøp i utviklingsland
Utviklingsland er en betegnelse for land som enda ikke har fått en industrialisering. I disse landene er det lav levestandard og de møter ofte på problemer som befolkningsoverskudd, lavt utdanningsnivå, fattigdom og en ensidig utviklet økonomi. Utviklingslandene har lavere grad av sosial og økonomisk utvikling enn industrialiserte land. Utviklingen i disse landene er stort sett knyttet til det sosiale forholdet, som igjen er knyttet til de politiske og økonomiske forholdene i landet.Utviklingsland blir ofte betegnet som den “3. verden”, mens industrialiserte land ofte blir betegnet som “vesten”.Med dagens legemiddelmarked har det blitt vanskelig å utvikle nye legemidler for sykdommer som først og fremst rammer befolkningen i fattige land. Vanligvis vil legemidlene først utvikles i i-land hvor markedet fungerer bra og personen som har funnet opp stoffet vil bli belønnet for innsatsen sin. Forskeren kan sette en høy pris på produktet sitt som markedet i vesten er villige til å betale for. Dette skyldes ofte at i-land har gode offentlige ordninger som betaler store deler av summen til legemidlet for pasienten. Når disse produktene skal selges i u-land med dårlig økonomi og dårlig velferdssystem, vil legemidlene ofte være for dyre for folk å kjøpe. Dersom befolkningen ikke kjøper disse medisinene, så vil det heller ikke bli importert, fordi etterspørselen er for liten.
Det å forske og utvikle et legemiddel er dyrt fordi det kreves en rekke utprøvninger på både dyr og på mennesker. Selv om et land vil tjene på et nytt legemiddel, så vil det likevel bruke mange midler fordi det er så dyrt. Nye medisiner vil ha en stor betydning både for legemiddelfirmaene og forskningsområdet i et land. I de siste årene har mange i-land valgt å forske på nye legemidler i u-land fordi det er billigere å skaffe råvarer og arbeidskraft, og fordi det er mange naive pasienter som aldri har blitt eksponert for medisiner eller medisinske forsøk før. Dessverre er ikke alle u-land like flinke på å følge opp hvem denne utprøvningen blir gjort på, og rundt 80% av de som er med i en utprøving av et nytt legemiddel i u-land er ikke klar over det selv. Dette er noe verdenssamfunnet burde jobbe i mot, og bidra til at firmaer som gjør dette får store konsekvenser(4).
Ca. 75% av verdens befolkning bor i utviklingsland hvor det er vanskelig å få tak i legemidler eller at man ikke får dekket helse-og legemiddelutgifter. Dette fører til at mange mennesker dør av sykdommer som blant annet: hiv, aids, tuberkulose og malaria. Dette er sykdommer som enkelt kan kureres eller stabiliseres med riktige legemidler.
Strukturelle problemer som vanskeliggjør tilgjengeligheten på legemidler i utviklingsland
Tilgang til medisiner, helsetjenester og tilstrekkelig med utdannet helsepersonell er viktige faktorer som må være på plass for at vi kan håndtere de store helseutfordringene som verden står overfor i dag. Essensielle legemidler tilfredsstiller de prioriterte helsebehovene til befolkningen. En av menneskerettighetene handler om å ha tilgang til essensielle legemidler. Tilgang til legemidler påvirkes av fire hovedfaktorer som rasjonelt utvalg, overkommelige priser, bærekraftig finansiering og et pålitelig helsesystem (5).Utviklingslandene har en urettferdig maktstruktur som hindrer menneskers tilgang til nødvendige helsetjenester, medisiner, vann og sanitære forhold. På grunn av fattigdom i utviklingslandene mangler en tredjedel av verdensbefolkningen tilgang til nødvendige medisiner. Patenterte legemidler fører til høye priser på legemidler. Patentene sikrer gjennom patentregelverket i WTO: TRIPS som står for Trade-Related Asppects of Intellectual Property Rights, produsentene enerett på produksjon av medikamentet i 20 år. I patentperioden er medisiner opp mot 80% dyrere enn de ville vært uten patenter. Derfor blir det vanskelig for stor del av verdens befolkning å få tilgang til disse høyprisede legemidlene. TRIPS-avtalen har noen unntaksbestemmelser som er tvangslisensiering og parallellimport i nasjonale krisesituasjoner og TRIPS-avtalens unntaksbestemmelsene står i teorien, men det er vanskelig for utviklingslandene å ta i bruk de i praksis. Styrken og gjennomføring av disse unntaksbestemmelsene er nødvendig for å garantere at alle mennesker får tilgang til medisiner.
Det er stor forskjell på land når det gjelder kjøp av legemidler. I Norge dekker folketrygden det meste av våre legemiddelutgifter. Mens i Malawi må en lavtlønnet offentlig ansatt jobbe 20 dager for å betale for en måneds behandling med fire vanlige legemidler til behandling av kardiovaskulær sykdom. Selv om en lavlønnet offentlig ansatt er bedre stilt enn størsteparten av befolkningen i fattig land. Det er dårlige forsikringsordninger i u-land, for eksempel må 80% av helseutgiftene i India betales av pasientene selv. Det er store forskjeller i prisene på et legemiddel mellom originalprodusents produkt og kopier av den originale (generika). Originalprodusentenes produkter er mer tilgjengelig i private sektor enn kopier. Noe som fører til at folk tror at disse har bedre kvalitet. Selv om generika har samme virkestoff i samme mengde, men det er forskjellig navn på medisinene. Dersom det ikke settes prisregulerende tiltak slik at legemidlet koster det samme, derfor må legemiddelmyndighet sikre at både originaler og kopier har god kvalitet (5).
Tilgang på legemidler i utviklingsland
Det finnes mange diskusjoner, planer og ulike ideer om hvordan man kan løse disse problemene. Reduksjon av prisen og donasjoner av legemidler var blant annet de viktigste ideene. Verdens helseorganisasjon WTO er en internasjonal organisasjon som sørger for at det er tilgang til legemidler i utviklingsland til en rettferdig pris. Under WTO er TRIPS en organisasjon som bidrar til å hjelpe utviklingsland med legemiddelinnkjøp. De prøver å løse problemet ved å redusere skatter, toll og marginer. Men dette er ikke så enkelt, det vil ta tid for å redusere prisene rettferdig slik at firmaer og befolkningen i andre land skal ikke oppleve prisforskjellene så mye, men dette er også fortsatt dyrt for noen utviklingsland selv om prisen blir redusert. En av verdens andre helseorganisasjoner er WHO. Organisasjonens formål er å sørge for høyest mulig levestandard for verdensbefolkningen og vil legge mest vekt på at alle skal oppnå en så god helse som mulig. Derfor arbeider denne organisasjonen med å koordinere internasjonal, medisinsk hjelp til steder som er rammet av infeksjonssykdommer som blant annet, sars, aids, malaria, tuberkulose og bekjemper andre sykdommer ved å distribuere vaksiner.Alle disse organisasjonene har en avtale for hvordan man kan bedre tilgang på patenterte legemidler i utviklingsland. Noen av de viktigste punktene i avtalen var tvangslisensiering, parallellimport og prisregulering. Tvangslisensiering er en tillatelse som ulike farma-produsenter kan få for å kunne lage medikamenter som autoriserte store produsenter lager. Parallellimport er å importere medisiner, slik at produsentene av disse konkurrerer om ha billigst mulig pris for å selge mest mulig legemidler. Pris regulering: Nesten alle land i verden regulerer prisene på legemidlene, særlig patenterte legemidler. Streng prisregulering kan føre til mangel på essensielle legemidler i utviklingsland (2), (6).
Logistikkproblemer
Logistikk vil si å planlegge, utvikle, organisere, styre, gjennomføre og kontrollere for eksempel en vare fra industri til endelig bruker. Målet er å ha rett mengde, av rett type, på rett sted til rett tid. Slik effektiv koordinering vil gi lavest kostnader (7). Alle som utfører logistikk har eget ansvar. Produsentens logistikkmessige ansvar er å gjøre tilgjengelig en riktig mengde varer til rett tid og med minst mulig bruk av ressurser. Et apotek har også eget ansvar som er da, å flytte varen fra grossistens lager til pasientens hånd (8).Figur 1: Laget av Amal Usmail
Det er forskjeller på hvordan lagring og distribuering av legemidler er organisert i ulike land. Det kan være statlig eide varehus som får distribusjon fra selvstyrt depot, eller det kan være full privatisering slik det nå er i Norge. Det har vært vanskelig å gjennomføre forbedringer på dette området, og en faktor som ikke kan utelukkes er korrupsjon (2).
57 land i verden har alvorlig mangel på helsepersonell. Mange blir fristet av bedre muligheter og høyere levestandard i vestlige land, og flytter. I afrikanske land er det under 5 farmasøyter per 100 000 innbygger. Det er spesielt mangel på farmasøyter i det offentlige, da det er mer penger og høyere status i å drive privat. Apotek finnes stort sett i store byer, da det ikke er spesielt attraktivt å drive apotek på landsbygda. Innkjøpsprisene er høye, men også avansen (2). «Sri Lanka har en spesiell ordning hvor de private kan kjøpe essensielle legemidler fra det statlige depotet. Dette for at fattige skal ha tilgang til essensielle legemidler også i privat sektor» (2, s. 282).
Naturlige forhold med lange avstander og dårlig framkommelighet gjør at det kan være vanskelig å nå fram til alle. I tillegg kan store områder bli isolerte i lengre perioder under regntiden, veier blir skylt vekk og flom oppstår. Da kan distribuering av legemidler til mindre sentrale strøk bli umulig (2).
Logistikkproblemer i andre land kan påvirke Norge. I 2013 var det mangel på det smertestillende legemiddelet «ketobemidon» i høye konsentrasjoner. Dette fordi det bare var en produsent igjen. Produsenten måtte vente på tillatelse til å eksportere, fordi de hadde bygd ny fabrikk i India (9).
Etterlevelse
Etterlevelse er et begrep som beskriver i hvilken grad en pasient henter ut det legemiddel som er forskrevet av lege fra apoteket og evne til å følge legenes og farmasøyters råd om legemiddelbruk; tar medisinen til riktig tid, i rett dose og eventuelt fullføre behandlingsprosessen. På engelsk har man «compliance», «concordance» og «adherence» som vektlegger ulike måter av kommunikasjon, bestemmelse og behandlingsansvar mellom legen, farmasøyt og pasient. Det innebærer blant annet hvordan pasienten får den informasjonen som er nødvendig for helsen(10).En god etterlevelse går ut på at pasienten må få individuelt tilpasset informasjon om riktig bruk av medikamentene sine, kunne delta aktiv i behandlingsprosessen, samt kartlegge og diskutere sine bekymringer og spørsmål som er knyttet til helsen, prosedyren og legemiddeleffekten. Behandlingen økes trolig positivt når pasienten har kunnskap, forståelse og motivasjon for behandlingen. Da må leger og farmasøyter kunne jobbe tett sammen med oppfølging av pasienten (2).
Manglende etterlevelse kan ha mange årsaker, både bevisste og ubevisste eller ufrivillige. Følger av manglende etterlevelse kan variere fra det ubetydelige til det meget alvorlige og har konsekvenser både for den enkelte og for samfunnet. Det er særlig en viss forskjell mellom velfungerende land og fattige land når det gjelder etterlevelse (11), (12).
I den bevisste årsaken legges det vekt på at noen kan ha frykt for bivirkninger av legemidlet, prinsipielt mot legemidler/ regner legemidler som giftstoffer, andre alternativ behandling, velger å ikke be om hjelpe til å mestre behandlingen, lest eller hørt noe ufordelaktig gjennom media eller økonomiske årsaker. I den ubevisste eller ufrivillige årsaken legger det vekt på at noen kan glemme å ta legemidler, vet ikke hvordan det skal tas på grunn av uklarheter, misforståelse eller synsproblemer, klarer ikke å ta legemidlet på grunn av enten funksjonsnedsettelser eller svelgeproblemer, vansker med å hente ut legemidlet, annen kultur- og sykdomsforståelse eller språkprobleme (2).
Utfordringer utviklingsland møter for å oppnå god etterlevelse:
40 % av befolkningen i Afrika, sør for Sahara lever på under 1 US dollar om dagen. Det er ikke tilgang til essensielle legemidler og det er lite forskning og utvikling på sykdommer. Barne- og kvinnedødeligheten er høy med utbredde sykdommer som aids, Hiv, tuberkulose, malaria, parasittsykdommer, infeksjon i tillegg til såkalte vesentlige sykdommer. Helsesektoren i fattige land mangler penger og helsearbeidere fordi helsepersonell med høyere utdanning velger å emigrere til vestlig verden selv om det stor etterspørsel etter dem i hjemland, og noen som blir igjen velger å jobbe i privat sektor på grunn av bedre arbeidsforhold. Dette gjør at legemiddelforsyningen i offentlige sektorer fungerer dårlig, og at pasienten må bruke private sektorer der legemidler og helsetjenester er kostbart. Helseforsikringen må dekkes av pasienten selv uten noe bistand. I den private sektor er det svak legemiddelkontroll med et dårlig regulert marked, hvor risikoen er høy for dårlig kvalitet og forfalskninger av legemidler. I tillegg er det også mangel på kontroll av legemiddelpriser, som da gir mye høyere pris enn i rike land, og gjør at pasienten får vansker med å kjøpe de nødvendige medikamentene.Mangel på helsepersonell i offentlig sektor kan føre til at arbeidsoppgaver fra helsepersonell med høyere kvalifikasjoner kan bli overført til lavere kvalifiserte. Der kan det være mangel på tilstrekkelig opplæring, noe som fører til at helsepersonellet er usikre i sitt arbeid, og kan i verste fall medføre fare for liv, ved utdeling av feil legemiddel til pasienten. Pasienten får ikke nødvendig informasjon, og dermed vet han ikke hvordan legemiddelet skal brukes, og eventuelle bivirkninger. Dette kan føre til at pasienten misbruker eller bruker for mye av legemidlene.
Selv om det i mange utviklingsland er gratis, obligatorisk skole, velger mange å ikke gå på skolen. Dette er fordi de må arbeide for å skaffe familien inntekt. Mangel på utdanning og lavere utdanningsnivå gjør det vanskelig for helsepersonellet å gi den nødvendige kunnskap og informasjon, og umulig å få bekreftelse på informasjonen blir forstått som ønsket (2), (11), (13), (14), (15).
Sikring av legemidlenes kvalitet
Både falske og legemidler med lav kvalitet er et globalt helseproblem, særlig i fattige land med dårlig legemiddelkontroll. Legemidler av dårlig kvalitet kan ha alvorlige helsekonsekvenser som for eksempel skader på brukerne, utvikling av antibiotikaresistens, økt legemiddelkostnader og ødelegge befolkningens tillit til helsevesenet (16).I rike land som for eksempel Norge og USA er det vanskelig å få solgt falske legemidler grunnet god kontroll og god tilgang på kostbart analyseutstyr for å sjekke legemiddelkvaliteten. I USA jobbes det med å innføre elektronisk identitetsmerking av legemidler som skal gjøre det vanskeligere å forfalske et legemiddel. Et forslag er å utstyre pakningene med «radiofrequency identification technology» RFID- brikke. Da vil alle pakker kunne avleses elektronisk gjennom hele logistikkjeden, fordi hver pakke får sin egen identitet. I de fleste u-land er dette ikke interessant, fordi infrastrukturen for å kunne nyttiggjøre seg av slik merking er ikke tilstede(17).
Hovedproblemene i mange u-land er manglende analysekapasitet og korrupsjon. Mange av analysemetodene krever apparater som er dyr i anskaffelse og i drift, og i tillegg krever spesialutdannet personale. Dette gjør tilgjengeligheten vanskelig for mange u-land og helt utilgjengelig for hjelpeorganisasjoner som ønsker å kvalitetssikre legemidlene de kjøper inn og bruker.
Hvordan legemiddelet undersøkes
Det skilles mellom kvalitative og kvantitative analyser av legemidlene. De kvalitative analysene sier hva som er det aktive virkestoffet, farge og merking. De kvantitative analysene gir informasjon om hvor mye av virkestoffet som er i legemiddelet og hvor mye forurensninger som finnes. Kvalitative analyser kan benyttes for å raskt identifisere de minst sofistikerte forfalskede legemidlene, som for eksempel de som mangler et aktivt virkestoff. Kvantitative analyser benyttes på de mer sofistikerte forfalskningene og substandard legemidler, der mengden virkestoff kan variere.Først undersøkes et legemiddel visuelt. Både pakningen og tabletten undersøkes for å finne feil med legemiddelet, men i det siste har kriminelle blitt veldig gode på å fremstille nøyaktige kopier av forpakninger og tabletter. I noen tilfeller blir falske legemidler pakket i ekte forpakninger, noe som gjør oppdagelsen av falske legemidler svært vanskelig (18).
En metode for å kjapt bestemme om det er virkestoff i legemiddelet er fargereaksjoner. Fargereaksjoner blir brukt for å identifisere at påstått virkestoff er til stede i legemiddelet som skal testes. Man løser legemiddelet opp i en væske og tilsetter ett eller flere kjemikaler, spesifisert for hvert virkestoff. Kjemikalene vil da reagere med virkestoffet og gir en farge som er karakteristisk og enkel å identifisere. Dette er en rask metode som krever lite kjemikaler. Prosedyren brukes derfor for å sortere ut legemidler som ikke inneholder virkestoff (17).
Tynnsjiktskromotografi brukes for å bestemme virkestoffets identitet og mengde. Tabletten eller kapselen knuses eller åpnes. Virkestoff ekstraheres etter en prosedyre som er tilpasset det enkelte virkestoff. Dette er en metode som er godt egnet i u-land, siden den gir et rimelig nøyaktig resultat til en lav pris og løsningsmidlene som benyttes er lett tilgjengelig. Problemet med tynnsjiktskromotografi er at det kan være vanskelig å skille to stoffer som har nesten helt lik oppbygging. Det finnes mer avanserte kromotografimetoder som for eksempel HPLC og gasskromotografi, men begge disse metodene krever dyrt utstyr og utdannet personell til å håndtere maskinene. Land som er mest utsatt for falske legemidler har ofte ikke tilgangen på disse analysemetodene (18).
Vitusapotek har i samarbeid med sitt moderfirma Celesio AG drevet kvalitetssikring av legemidler i slummen i Kolkata, India og Cagayan de Oro, og Fillippinene. Vitusapotek benyttet et minilaboratorium i denne kvalitetssikringen som er en enkel og rimelig måte å sjekke legemidlers kvalitet på. GPHF – minilab består av to kofferter som inneholder legemiddelstandarder, monografier og laboratorieutstyr. Koffertene er både støtsikre og vanntette. De må suppleres med kjemikaler som anskaffes lokalt eller bringes med.
Monografiene er bruksanvisninger på hvordan en test skal utføres. Disse er supplert sammen med laboratorieutstyret. Hver substans har sitt eget kapittel. Her blir det gitt en detaljert trinn for trinn beskrivelse for hva man skal gjøre, alt fra hvordan selve analysen skal utføres til hvordan man skal tolke resultatene. Det blir lagt vekt på at man skal gjøre grundige undersøkelser i forkant før man går i gang med analyser som er mer tidkrevende og som krever bruk av kostbare kjemikaler. Koffertene inneholder utstyr til å utføre både fargereaksjoner, test på oppløsningshastighet og tynnsjiktskromotografi(17).
Referanser:
1. Distribusjon [Internett]. Store norske leksikon; 15. april 2016 [hentet: 22. sept. 2016] tilgjengelig fra:https://snl.no/distribusjon2.Granås AG, Bakken K. Samfunnsfarmasi – legemiddelbruk og farmasøytisk profesjonsutøvelse. Bergen: Fagbokforlaget; 2013, Etterlevelse s.196-201
3. Infrastruktur [Internett]. Store norske leksikon; 27. mai 2014 [hentet: 22. sept. 2016] tilgjengelig fra:https://snl.no/infrastruktur
4. Legemiddelindustri. StuPi; 12.juli [25.september], tilgjengelig fra:http://stupi.no/archives/347
5. RELIS, Tilgang til og pris på legemidler globalt; 16.09.2011 [hentet 21. sept. 2016]
http://www.relis.no/Publikasjoner/2011/Tilgang_til_og_pris_pa_legemidler_globalt
6. Wikipedia, Verdens helseorganisasjon; [hentet 26. sept. 2016]
https://no.wikipedia.org/wiki/Verdens_helseorganisasjon
7. Logistikk [Internett]. Store norske leksikon; 15. juni 2016 [hentet: 25. sept. 2016] tilgjengelig fra:https://snl.no/logistikk
8. Svensøy J. Forelesninger i logistikk. PowerPoint; mars 2005; Universitetet i Oslo. Tilgjengelig fra:http://www.uio.no/studier/emner/matnat/farmasi/FRM2310/v05/undervisningsmateriale/Logistikk-kurs%20UIO.pdf
9. Storvik AG, Problematisk mangel på opioid [internett] Dagens Medisin; 26. sept. 2013 [hentet: 26. sept. 2016] tilgjengelig fra:http://www.dagensmedisin.no/artikler/2013/09/26/problematisk-mangel-pa-opioid/?x=MjAxNi0wOS0yNSAxNTo0Njo1MA
10. Ingrid Hov, Margunn Bjartness, Lars Slørdal, Olav Spigset, Tas legemidler som forskrevet? Tidsskriftet den norske legeforening; 2016 .sept.2013, [hentet: 17.09.2016]
http://tidsskriftet.no/2012/02/oversiktsartikkel/tas-legemidler-som-foreskrevet
11. Helsedirektoratet, Utredning farmasøyttjenester og etterlevelsen av legemidddelbehandling; sept 2014, [hentet 15.09.2016]
https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/263/Utredning-farmasoyttjenester-og-etterlevelse-av-legemiddelbehandling-IS-0426.pdf
12. Fagbokforlag, Årsaker til dårlig etterlevelse, [hentet 20.09.2016]
https://farmakologi.portfolio.no/read/6014956d-722e-4e1a-954a-b1d9e00fe0c8
13. Myhr K, Norsk Farmaceutisk Tidsskrift, Tilgang til essensielle legemidler-kan nye initiativ hjelpe; 24.feb.2010, [hentet :20.09.2016]
http://www.relis.no/Publikasjoner/2010/Tilgang_til_essensielle_legemidler_-_kan_nye_initiativ_hjelpe
14. Andreas R.Graven, Jornunalist, forskning.no, Barnekreft i u-land en økende helsetrussel; 25.feb.2013, [hentet: 20.09.2016]
http://forskning.no/forebyggende-helse-sykdommer-kreft-barn-og-ungdom-afrika/2013/02/barnekreft-i-u-land-en-okende
15.Krine.W.Ruud, doktorgradsstipendiat og Else-Lydia Toverud, Professor. Dr.philos. Avdeling for farmasi, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo, Utfordringer ved antiretroviral;19.sept.2011, [hentet :15.09.2016]
http://www.farmatid.no/artikler/fag/utfordringer-ved-antiretroviral-behandling-ressursfattige-land
16.Johnston, A., & Holt, D. W. Substandard drugs: a potential crisis for public health. British Journal of Clinical Pharmacology, 2014. http://doi.org/10.1111/bcp.12298
17. Falske legemidler i utviklingsland [internett]. Farmatid.no, 12.02.2007 [Hentet 15.09.2016] Tilgjengelig fra: http://www.farmatid.no/artikler/falske-legemidler-utviklingsland-bruk-av-gphf-minilab%20
18. Buckley G.J., Gostin L.O. Countering the Problem of Falsified and Substandard Drugs. 1st ed. 2013